Aperio

Několik poznámek k českému porodnictví

Autorka: Kateřina Vítová

Příspěvek u příležitosti TK konané dne 12. 5. 2010 u příležitosti Světového týdne respektu k porodu

Není pochyb o tom, že péče v porodnicích se za poslední desetiletí radikálně změnila. Je též pravdou, že personál více komunikuje s rodičkami, a řekněme průměrná rodička, která nemá žádné speciální požadavky, bývá obvykle s těhotenskou a porodnickou péčí spokojená.

Jenomže to neznamená, že v českém porodnictví je vše bez vad, že není třeba nic zlepšovat. Existují ženy, které se v realitě českého porodnictví mohou setkat, a poměrně často také setkávají, s problémy. Mezi takto ohrožené ženy patří nejen zastánkyně tzv. alternativních metod (bohužel je v ČR stále částí odborné veřejnosti za „alternativní postup" považován i přirozený porod bez medicínských intervencí), ale často i příslušnice menšin obecně a zejména pak ženy s handicapem. Přitahovat problémy může i např. právnické vzdělání na straně klientky porodnické péče (zde je důvod jednoduchý – právnička si je obvykle velmi dobře vědoma svých práv, zatímco právní povědomí mezi lékaři stále ještě není dostatečné a z každé informační disproporce může vzniknout komunikační problém...).

V tomto příspěvku bych se tedy chtěla alespoň dotknout tří výrazných bolestí českého porodnictví:

  • Respekt k přáním klientek porodnické péče s akcentací role informovaného souhlasu a porodních plánů.
  • Problematika porodnické péče o klientky s handicapem.
  • Jelikož na můj příspěvek naváží zástupkyně porodních asistentek, tak se na závěr zastavím u situace českých porodních asistentek v kontextu tzv. Antidiskriminačního zákona.

Respekt k přáním klientek porodnické péče s akcentací role informovaného souhlasu a porodních plánů

Jedním ze základních pravidel medicínského práva je zásada, že jakýkoliv zákrok může být proveden pouze se souhlasem pacienta. Informovaný souhlas je v našem právním řádu v současné době upraven hned v několika právních předpisech různé právní síly. Za nejdůležitější z nich lze bezpochyby označit Úmluvu na ochranu lidských práv v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (zkráceně Úmluva o lidských právech a biomedicíně), která u nás vstoupila v platnost v říjnu roku 2001. Povinnost poučit pacienta a získat jeho souhlas se zákrokem je dále tradičně upravena v zákoně 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu, v platném znění. Důležitá pravidla pro obsah poučení a formu souhlasu lze nalézt také v novelizované vyhlášce č. 385/2006 Sb. o zdravotnické dokumentaci.

Obecné pravidlo článku 5 Úmluvy o biomedicíně stanoví, že jakýkoli zákrok v oblasti zdravotní péče je možno provést pouze tehdy, poskytla-li k němu dotčená osoba svobodný a informovaný souhlas. „Zákrokem" se rozumí jakýkoliv zásah do tělesné integrity v oblasti péče o zdraví, tedy jakýkoliv úkon na pacientovi, včetně preventivní péče, dále též např. stanovení diagnózy, léčby samotné, rehabilitace či výzkumu. Požadavek informovaného souhlasu se (až na zákonem taxativně stanovené výjimky) vztahuje i na hospitalizaci klienta ve zdravotnickém zařízení lůžkové (ústavní péče).

„Informovaný souhlas" je právním úkonem ve smyslu Občanského zákoníku č. 40/1964 Sb. v platném znění, tedy projevem vůle.

"Jako každý projev vůle, i souhlas se zákrokem musí být učiněný právně způsobilou osobou svobodně, vážně, určitě a srozumitelně. Poskytnutý souhlas musí být prostý omylu; vzhledem k obvyklé informační asymetrii mezi zdravotníkem -odborníkem a klientem zdravotní péče - laikem je proto třeba, aby souhlasu předcházelo náležité poučení pacienta/klienta."
(Šustek, Holčapek: INFORMOVANÝ SOUHLAS, Aspi 2007)

Poučení musí být poskytnuto "řádně". Osobou poskytující poučení by měl vždy být pokud možno vysokoškolsky vzdělaný zdravotnický pracovník, ošetřující lékař, porodní asistentka atp., tedy osoba, která je schopná daný zákrok dostatečně a podrobně vysvětlit. Poučení by mělo být poskytnuto objektivně a nestranně a je důležité, aby dotčená osoba, jíž má být zákrok proveden, dostala možnost se ptát. Negativní vliv na platnost získaného souhlasu by mohlo mít jakékoli donucení či ovlivnění vůle klienta/ky (např. podáním léků či „přemlouváním" at již ze strany zdravotníka či třeba rodiny dotčeného klienta). V oblasti porodnictví možno považovat za z tohoto hlediska velmi problematickou např. větu: „Vám nezáleží na Vašem miminku?"

Zde však platí, že klientku by měl poučit zdravotník (lékař, porodní asistentka), který zákrok provádí, případně který je „ošetřujícím zdravotníkem" klientky.

Pojem „účelu, povahy a důsledků" zákroku obsahuje především informaci o typu zákroku, tedy zda se jedná o zákrok diagnostický, léčebný, o terapeutický experiment, o povinné vyšetření atd. Klientka by měla být též seznámena s tím, zda se jedná o neodkladný zákrok či zda je možné jej odložit, případně jaká rizika se s odkladem pojí. V závislosti na osobnosti klientky je dále nutné podat i informace o pro ni neakceptovatelných součástech zákroku (např. z důvodu náboženských).

Dále je nutno zmínit i povinnost zdravotníka poučit klientku o alternativách zákroku. Sice z Úmluvy přímo nevyplývá, je však nesporná vzhledem k účelu poučení. Nová vyhláška 385/2006 Sb. však s poučením o alternativách jasně počítá. Vždy je nutno zmínit alespoň alternativu neléčení - z toho jasně vyplývá, že klientka má právo volit i různé druhy porodu, různé polohy atp. Vždy je tedy nutno zmínit alternativu porodu bez medicínských intervencí, tedy tzv. přirozený porod, který možno v porodnictví považovat za jakousi alternativu neléčení.

I lékaři v nemocniční porodní péči mají tedy např. povinnost poučit klientku o jiných možnostech vedení porodu, vč. např. možnosti rodit mimo nemocnici, opět včetně rizik a důsledků jednotlivých alternativ. Pokud si klientka z možných alternativ zvolí jiný než obecně doporučovaný postup, je lékař povinen pacienta upozornit na úskalí a rizika jeho volby, nicméně danou volbu respektovat.

Zde je dobré zmínit, že porodníci by měli své klientky poučit i těch alternativách vedení porodu, které nejsou přímo doporučovány Českou gynekologicko-porodnickou společností, jelikož ČGPS je pouze profesní organizací a jako taková není oprávněna omezovat zákonem garantovaná práva klientek porodnické péče. Pokud by tedy žena nebyla poučena o možnosti rodit vaginálně jen proto, že v jejím případě ČGPS doporučuje porod sekcí, pak by takto získaný souhlas se sekcí mohl být právně vadný.

Pokud je zákrok proveden bez souhlasu pacienta, přestože tento souhlas bylo objektivně možné získat, nebo je získaný souhlas právně vadný, pak může být provedený zákrok shledán protiprávním a protiprávní zákrok nelze v žádném případě považovat za „lege artis„.

Výjimka z výše zmíněného pravidla je stanovena v § 23 odst. 4 písm. c zák.20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu. Jedná se o situace, kdy je nutno zákrok neodkladně provést v zájmu záchrany života či zdraví klientky, ale tato klientka není objektivně schopna poskytnout souhlas (např. je v bezvědomí či pod vlivem léků). Zdravotníci pak mohou daný zákrok vykonat i bez souhlasu klientky, v případě event. následného sporu nesou důkazní břemeno – musí prokázat nutnost a neodkladnost tohoto zákroku. Nadto i v případě, že jsou splněny podmínky pro aplikaci § 23 odst. 4 písm. c zák.20/1966 Sb., musí zdravotnický personál brát zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ve smyslu čl. 9 Úmluvy.

Přestože je porod přirozený jev, v jeho průběhu se však dají předpokládat i zásahy do tělesné integrity klientky, proto se i na porod vztahuje požadavek a pravidla informovaného souhlasu.

Je nutné si uvědomit, že o způsobu vedení porodu rozhoduje v zásadě rodička, ošetřující zdravotnický personál toliko vyhodnocuje situaci a navrhuje možná řešení. Rodička má plné právo být o navrhovaném informována a má nezastupitelné a nezadatelné právo rozhodnout, zda bude s navrhovanými úkony souhlasit či nikoli. (V případě nesouhlasu není negativní reverz podmínkou neprovedení zákroku, ale jen možným důkazním materiálem pro zdravotníky v případě sporu – takže incidenty, kdy zdravotníci odmítnou klientce umožnit podepsat negativní reverz v domnění, že jí tak budou moci navrhovaný zákrok přece jen provést, mohou vyústit ve velmi nebezpečnou situaci právě pro zúčastněné zdravotníky.)

K problematice porodních plánů a jejich závaznosti:

Porodní plán je písemná představa a přání rodičky o průběhu porodu. Účelem porodního plánu je navázat a vhodně zprostředkovat komunikaci o přáních ženy týkajících se porodu. Porodní plán nenahrazuje informovaný souhlas a žena musí být o prováděných zákrocích před jejich provedením poučena a tyto zákroky mohou být prováděny jen s jejím souhlasem. Pokud si žena v porodním plánu nepřeje provedení určitého zákroku, měli by jí zdravotníci informovat, zda a v jakých situacích tento zákrok považují za nezbytný a proč. Pokud však žena zákrok odmítá, je nutno její vůli respektovat.

Nezávazné jsou třeba ty body porodního plánu, které neodpovídají technickým možnostem porodnice. Může se v praxi jednat například o požadavek porodu do vody. Ohledně přání mít u porodu konkrétní porodní asistentku či lékaře - právo na výběr konkrétního zaměstnance ve zvoleném zdravotnickém zařízení garantováno není, ale z etického hlediska je zdravotnickým zařízením doporučováno brát na případnou volbu či přání pacienta zřetel, je-li to v personálních a technických možnostech konkrétního zdravotnického zařízení.

Porodní plán by však neměl zdravotníkům kategoricky nařizovat provedení nějakého zákroku, nelze si např. vymínit provedení sekce, i proto, že pojem císařský řez na přání náš právní řád nezná.

Za závazné lze však považovat negativní pokyny týkající se některých zákroků (odmítnutí určitého postupu, např. vyšetření CTG či provedení nástřihu hráze atp.), pokud si lékaři nemohou vyžádat souhlas rodičky. Úmluva o biomedicíně v článku 9 říká, že bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání.

Péče o těhotné a rodičky s handicapem

České porodnictví bohužel stále s rodičkami s handicapem příliš nepočítá a ještě méně si ví rady s maminkami s postižením výraznějším. Situace se sice s léty postupně zlepšuje, relativně hodně se zlepšila např. péče a služby pro ženy sluchově handicapované. Nicméně spousta problémů stále zůstává nedořešena.

Problémy s kterými se žena s handicapem v ČR může setkat:

  1. bariérovost porodnic
  2. (ne)možnost ubytování s doprovodem – mnohé porodnice umožní ubytování s doprovodem pouze na nadstandardních pokojích, kterých ale je málo, bývají tedy obsazené a jsou drahé
  3. kurzy pro těhotné nepočítají s handicapovanými, pro výrazněji postižené ženy je stále poměrně těžké najít např. dulu
  4. personál porodnic neumí komunikovat, přetrvávají předsudky, prosadit si bonding bývá u handicapované ženy obvykle těžší než u tzv. zdravé
  5. předimenzovanost péče (těhotné se zdravotním postižením jsou častěji posílány na genetická vyšetření, do rizikových poraden, u tělesného postižení je pro ženu doslova nadlidský výkon vyhnout se elektivnímu císařskému řezu...)
  6. problémem může být i protichůdnost názorů gynkologa a ošetřujícího specialisty ženy na některé problémy (epilepsie a kojení – na www.porodnice.cz tak nacházíme údaj o tom, že epileptičky nemají kojit, ale názor neurologů již zdaleka tak kategorický není)

Právo na nerušený soukromý a rodinný život je zaručeno KAŽDÉMU Listinou základních práv a svobod 23/1991 Sb., konkrétně v čl.10. Stejně tak má každý právo na adekvátní péči, včetně případné léčby neplodnosti a aplikace metod asistované reprodukce, pokud toto potřebuje, a to bez ohledu na to, má-li taková pacientka nějaký handicap či nikoli.

Dlužno podotknout, že vše je tzv. o lidech, často jsou to právě malé porodnice, které jsou, anebo se velice snaží být, k handicapovaným ženám vstřícné. Za rok 2009 jsem se setkala s pozitivním ohlasem od ženy na vozíku, která byla velmi spokojená s péčí v Náchodě, je zajímavé že právě tuto ženu paradoxně odmítla fakultní nemocnice v krajském městě. Další pozitivní ohlas, tentokráte od lehce handicapované klientky dorazil např. ohledně porodnice v Ostrově, atd.

Porodní asistentky (PA)

Česká republika je členem EU, nutno tedy na problém výkonu profese PA nahlížet nejen v kontextu českého právního řádu, ale též v kontextu práva evropského. Česká republika musela v souvislosti se svým vstupem do EU odpovídajícím způsobem legislativně reagovat na právní úpravu obsaženou evropské směrnici 80/155/EHS. Úpravu danou v této směrnici vtělila Česká republika do svého právního systému zejména zákonem 96/2005 Sb. zákon o nelékařských zdravotnických povoláních, v platném znění a dále vyhláškou č.424/2004Sb. Nešťastnou je tedy i roztříštěnost úpravy, nicméně problémů lze najít i více.

Výkonem povolání porodní asistentky se rozumí poskytování zdravotní péče v porodní asistenci, to je zajištění nezbytného dohledu, poskytování péče a rady ženám během těhotenství, při porodu a šestinedělí, pokud probíhají fyziologicky, vedení fyziologického porodu a poskytování péče o novorozence; součástí této zdravotní péče je také ošetřovatelská péče o ženu v oblasti gynekologie.

Podrobná právní úprava činností, které mohou porodní asistentky vykonávat samostatně, se nalézá ve vyhlášce č 424/2004 Sb. Zásadním ustanovením je § 3 odst. 1) této vyhlášky, který stanoví, že zdravotnický pracovník uvedený v § 4 až 20 (tedy i porodní asistentky) bez odborného dohledu a bez indikace v rozsahu své odborné způsobilosti a mezi zmíněnými činnostmi je i vedení fyziologického porodu. Mezi částí odborné veřejnosti však najdeme i naprosto mylný názor dle kterého je „o fyziologickém porodu možno hovořit až poté, co proběhl porod bez komplikací, tedy následně". Pokud by toto stanovisko bylo přijato jako oficiální výklad vyhlášky 424/2004 Sb., vedlo by to k podivným závěrům. Navíc by zde díky této autoritativní interpretaci docházelo k omezování zákonem garantovaných práv pacientů, což je v právním státě nepřípustné.

Nepopiratelně však již dochází k omezování kompetencí porodních asistentek a tím i k omezování jejich přístupu k zaměstnání a povolání...

Není ani možné a priori každý porod považovat za patologický. Porod je přirozený jev. Za patologický (tedy nikoliv „spontánní" ve smyslu směrnice nebo „fyziologický" ve smyslu vyhlášky 424/2004 Sb.) je možno porod považovat teprve od chvíle, jsou-li diagnostikovány objektivní skutečnosti, které nasvědčují tomu, že se porodní proces vyvíjí nebo bude vyvíjet s komplikacemi,... nelze tedy vytvářet jakýsi předpoklad či právní domněnku existence patologie, která by se považovala za danou, dokud by nebyl prokázán opak. Takový výklad je v rozporu se Směrnicí 80/155/EHS, a jako takový je nepřípustný. (O.Dostál)

Dalším problémem jsou úhrady za péči poskytovanou porodními asistentkami: většinu výkonů nemůže porodní asistentka pojišťovně účtovat a klientky si je musí hradit samy. Na druhou stranu, podstoupí-li žena tyto zákroky u lékaře namísto u porodní asistentky, pojišťovna dané výkony plně uhradí. Tedy zdravotní péče poskytovaná porodními asistentkami ze zdravotního pojištění ve valné většině hrazena není, ale je-li obsahově ta samá péče poskytnuta lékařem, pak tato péče ze zdravotního pojištění hrazena je.

Navíc zdravotní pojišťovny jen minimálně uzavírají smlouvy se samostatně pracujícími porodními asistentkami, takže ve finále si klientky hradí i to málo, co by eventuelně ze zdravotního pojištění býti mohlo...

Od 1.9.2009 nabyl účinnosti tzv. Antidiskriminační zákon, který upravuje právo na rovné zacházení a ochranu před diskriminací v oblasti zaměstnání, přístupu k zaměstnání a povolání, samostatné výdělečné činnosti, odbornému vzdělávání, poradenství a rekvalifikaci, členství a účasti v organizacích pracovníků nebo zaměstnavatelů, sociální ochrany včetně sociálního zabezpečení a zdravotní péče, sociálních výhod, vzdělání a přístupu ke zboží a službám, které jsou k dispozici veřejnosti, včetně bydlení. Právní úprava upravuje právo na rovné zacházení a ochranu před diskriminací z důvodů rasy nebo etnického původu, národnosti, pohlaví, sexuální orientace, věku, zdravotního postižení, náboženského vyznání či víry a povinnosti fyzických a právnických osob při jejich zajišťování.

Vzhledem k tomu, že mezi porodními asistentkami výrazně převažují ženy, bylo by možno situaci PA v ČR pojímat i jako diskriminaci v přístupu k zaměstnání a povolání a to diskriminaci na základě pohlaví. Dojde-li k porušení práv a povinností vyplývajících z práva na rovné zacházení nebo k diskriminaci, má ten, kdo byl tímto jednáním dotčen, právo se u soudu zejména domáhat, aby bylo upuštěno od diskriminace, aby byly odstraněny následky diskriminačního zásahu a aby mu bylo dáno přiměřené zadostiučinění. Případná "antidiskriminační" žaloba/y porodní/ch asistentky/ek by patrně byla úspěšná...


Souvisící předpisy:

Úmluva o lidských právech a biomedicíně 96/2001 Sb.m.s
Usnesení předsednictva ČNR č. 2/1993 Sb., Listina základních práv a svobod
Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu
Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění

Objevte další články na téma:

Rychlé odkazy

Podpořte nás

Pomohlo vám APERIO? Pokud ano, prosíme přispějte i vy nás.

APERIO v TV

Právnička Jana Seemanová v pořadu Sama doma, 1. března 2016.


Nové služby

Kurz pro rodiče ve složité situaci
Práce, komunikace, výchova,
finanční poradenství, seberozvoj,
právní minimum

 Nebojujte se zákony. Příručka pro rodiče 2016 - ke stažení ve formátu PDF, velikost 1 MB

Otevřená registrace, počet míst omezen

Praktické

Counselling for Foreign National Parents Living in the Czech Republic

osobní a telefonické poradenství pro rodiče

Oblíbené

Nebojujte se zákony - příručka pro rodiče 2016

 Nebojujte se zákony. Příručka pro rodiče 2016 - ke stažení ve formátu PDF, velikost 1 MB

* Příručka je zdarma a můžete si ji po dohodě vyzvednout v kanceláři.
* Příručku si můžete stáhnout ZDE .
* Nebo objevte jednotlivé články sekci v Rady a informace.

Jsme s Vámi 15 let

APERIO - Společnost pro zdravé rodičovství

2016 - slavíme 15. narozeniny

2015 - bezplatná webová poradna pro rodiče slaví 10 let

2013 - stáváme se přidruženou organizací při OSN k DPI NGO

2012 - získali jsme ocenění jako Národní finalista v celoevropské soutěži v rámci Evropského roku aktivního stárnutí a mezigenerační solidarity za mezinárodní workshop Dobrodružství prarodiče

2010 - zvítězili jsme v soutěži Národní cena kariérového poradenství za projekt podporující sólo rodiče na trhu práce

2006 - 2007 - vytvořili jsme
1. metodiku genderového auditu v ČR v rámci společného projektu iniciativy EQUAL

2005 - poprvé vychází odborná příručka pro rodiče "Nebojujte se zákony a slaďte práci s rodinou"

2002 - prvně vychází "Průvodce porodnicemi" - nástroj pro svobodnou volbu porodní péče

2001 - vzniká sdružení APERIO a pořádá konferenci "Přivádíme děti na svět"

Podpořte nás snadno nákupem ve svém oblíbeném e-shopu přes givt.cz

Máte nás rádi?
Nakupujte ve svých oblíbených internetových obchodech přes web GIVT.cz. Část z vaší útraty půjde na naši podporu.
Nestojí Vás to nic navíc!